24.06.2019

Kleinigkeit in der Pflege: Dokumentation

In einer kleinen Serie widmen wir uns den „Kleinigkeiten“ wie der Dokumentation der Pflege, die im Pflegealltag einen großen Unterschied machen können. Diese Kleinigkeiten betreffen alle, die pflegen: Angehörige und professionelle Pflegekräfte.

Viele Details sind fast selbstverständlich, aber gerade deswegen vergisst man sie besonders leicht. Ein klarer Fokus auf die Kleinigkeiten soll helfen, sie im Kopf zu behalten. So werden sie im Alltag wieder häufiger umgesetzt und führen zu einer besseren Pflege.

Eine Kleinigkeit: Dokumentation in der Pflege

Dokumentation ist in der Pflege ein wichtiges Schlagwort. Unterschiedliche Dinge werden dabei dokumentiert und unter dem allgemeinen Begriff zusammengefasst:

• Alle formalen Daten zum Patienten – für Pflegedienste sind die natürlich wichtig zur Abrechnung. Für Angehörige und Patienten selbst bietet sich die gesammelte Aufbewahrung der wichtigsten Infos an.
• Die Anamnese, also die Aufzeichnung der Vorgeschichte des Patienten oder der Patientin. Dabei werden Erkrankungen und der Pflegebedarf festgehalten, aber auch andere Besonderheiten.
• Die Pflegeplanung, in der nicht nur Maßnahmen festgehalten werden, sondern auch die Ziele, die dadurch erreicht werden sollen. Außerdem werden hier Maßnahmen festgehalten, die von anderen Profis verschrieben wurden (wie Ärztinnen, Logopäden, Ergotherapeutinnen, …)
• Pflegeberichte, die einerseits für Überblick und Orientierung festhalten, wie die Pflege durchgeführt wurde oder Notizen zu Besonderheiten enthalten, und andererseits als Leistungsnachweise dienen können.
• Protokoll über die eingesetzten Pflegehilfsmittel, damit der Verbrauch festgehalten wird.
• Listen der durchgeführten Pflegeleistungen (sofern sie nicht zum Beispiel auch Teil der Pflegeberichte sind).
• Persönliche oder individuelle Übersichten und Protokolle – beispielsweise zur Stimmung oder dem selbst eingestuften Wohlbefinden des Patienten oder anderen Besonderheiten.

Warum die Dokumentation der Pflege so wichtig ist

Die Dokumentationspflicht in der Pflege wird häufig als eins der Übel aufgezählt, die Pflege in Deutschland anstrengend und ineffizient machen. Wieso stellen wir sie hier also als einen Punkt vor, der die Pflege erleichtern oder verbessern kann?

Dafür gibt es einige Gründe, die wir gerne vorstellen. Und es gibt auch einige Tipps, wie durch einfache Dokumentation die Pflege besser werden kann – und zwar durch Angehörige oder Profis. Dabei können gerade Angehörige flexibel wählen, wie sie die Pflege dokumentieren. Wichtig ist vor allem, dass die Dokumentation nützlich bleibt.

• Damit wichtige medizinische Informationen an zentraler Stelle festgehalten werden. So wissen alle, die an der Pflege beteiligt sind, zum Beispiel welche Medikamente eingenommen wurden.
• Damit Veränderungen auffallen und richtig beurteilt werden können. Wenn beispielsweise bei einer Patientin ein Blutwert jeden Monat gleichermaßen schwankt, ist ein Anstieg zur gewohnten Zeit nicht beunruhigend.
• Damit ein Bedarf an mehr Pflege früh auffällt und bereits dokumentiert ist.
• Damit Patienten und Angehörige sehen, was der Pflegedienst tut und die Hilfe nachvollziehen oder ändern können.

Dokumentation: Elektronisch oder Papier?

Viele Pflegedienste, Pflegekräfte und Angehörige haben mit verschiedenen Formen der Dokumentation experimentiert. Dabei gibt es unterschiedliche Notizformen in Büchern, auf Zetteln, mit Tabellen oder freien Feldern. Außerdem helfen heute Apps oder auch größere Programme bei der Dokumentation.

Dabei ist Elektronik nicht unbedingt Pflicht: Gerade kurze Notizen lassen sich häufig auf Papier besser und schneller erledigen, als an einem Smartphone oder Computer. Der Grund ist manchmal Gewöhnung, oft aber auch eine nicht perfektionierte Bedienfläche.

Wichtig sollten also nicht „möglichst moderne“ Vorgehensweisen sein, sondern möglichst passende für das Pflegeteam.

Gleichzeitig sind Punkte wie Datenschutz und Informationssicherheit wichtig. Pflegedienste arbeiten hier mit ihrem IT-Team zusammen. Wer privat pflegt, sollte bei elektronischen Programmen einen Blick auf die Datenschutzerklärung werfen – oder beim Papier bleiben.

Wie man sich das Dokumentieren in der Pflege angewöhnt

Dokumentationen in der Pflege sind nützlich, wenn sie sorgfältig geführt werden. Dabei ist wichtig, dass es nicht immer wieder zu Lücken kommt. Sonst weiß niemand beim Blick in die Dokumentation, ob ein Pflegeschritt letzte Woche wirklich ausgelassen oder nur nicht dokumentiert wurde.

Also geht es darum, aus der Dokumentation eine Gewohnheit zu machen.

Als erstes sollte die Dokumentation dafür so einfach wie möglich werden. Und kann auch gerade für Angehörige oder mit der gepflegten Person etwas Spaß machen: Wenn Sie beispielsweise Blutwerte festhalten, können Sie die direkt farbcodieren: Niedrige Werte sind orange, mittlere Werte blau und hohe Werte schwarz. Wenn Sie etwas wie die Stimmung dokumentieren, können Sie auf Apps mit einfacher Oberfläche zurückgreifen: Pixels speichert beispielsweise zu jedem Tag eine Farbe und nach Belieben auch Notizen.

Profis (und auch Angehörige) müssen natürlich vor allem bei der Dokumentation von Leistungen und medizinischen Daten darauf achten, dass die übersichtlich und richtig sind. Dabei steht der Spaß weniger im Vordergrund. Es kann aber helfen, einheitliche Abkürzungen zu vereinbaren, damit das Ausfüllen schneller geht. So stört das Dokumentieren weniger.

Wer beim Dokumentieren der Pflege auch mit dem Patienten oder der Patientin über alles spricht, was passiert ist, schließt den Besuch außerdem rituell und kommunikativ ab.